bilindustrien

(Dagbladet): – Oi oi oi, hvordan kunne det skje? I alle dager.

Steinar Madsen i Legemiddelverket får høre at to tenåringer under kreftbehandling ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) torsdag ble gitt en potensielt dødelig 240 milligram dose cellegift.

De skulle egentlig ha 12 milligram.

- Det kan føre til blodforgiftning. En så voldsom dose er veldig alvorlig. Det farlige er at man får mindre hvite blodlegemer som igjen kan utløse blodforgiftning, sier fagdirektøren.

- Dør hvert år

Madsen mener legene ved UNN kan takkes for at tenåringene overlevde feilmedisineringen.

- Heldigvis ble det oppdaget i tide. Det kunne fått alvorlige komplikasjoner, hadde det ikke blitt merket. Her var legene tydeligvis veldig oppmerksomme, og det må de få all honnør for.

Det er imidlertid ikke første gang Madsen hører om et tilfelle av overdosering av medikamentet, methotrexate, som brukes hovedsaklig i kreftbehandling, men også for leddgikt og andre sykdommer.

- De tilfellene vi har hatt i Norge har blant annet vært med leddgiktpasienter der de har fått methotrexate hver dag i stedet for én gang i uka. Det har vi faktisk advart mot i Legemiddelverket etter dødsfalll nesten hvert år. Det skjer nesten hvert år at noen dør på grunn av overdosering av methotrexate, sier han.

Da skjer det imidlertid med medisinering i tablettform.

- Det er en mer uvanlig feil at det skjer med injeksjon. Jeg kan ikke si jeg husker å ha hatt noen tilfeller tilsvarende det. Det er uvanlig.

- Pasientene merker det ikke

- Hva kan det sammenlignes med?  

- Det kan ikke sammenlignes med andre vanlige overdoser, men faren ved overdose er at antallet hvite blodlegemer blir veldig lavt. Da mister du forsvaret mot infeksjoner, og det er et problem.

- Kan det føre til langvarige komplikasjoner?

- Nei, hvis en pasient får en overdose methotrexate og det går bra, så vil det ikke være langtidsutvikling. De vil komme seg. Det er den akutte situasjon er farlig. Man er nødt til å finne ut av det, raskt.

Madsen kaller feildoseringen, som ble gjort på sykehusapoteket i Tromsø, en menneskelig svikt.

Når det er blandet feil, er det umulig for legen å se eller skjønne det. Pasienten får ingen umiddelbar virkning. Pasientene merker ikke dette så godt før de da plutselig begynner å få tegn på infeksjon, høy feber og så videre.

- Man må være spesielt nøye med doseringen av methotrexate. Det er klart at her må man prøve å finne ut hvordan dette kunne skje, en så alvorlig feil. Det må ha skjedd en menneskelig feil i utblandingen, sier han.

- Kvinnen er lei seg

- Hva bør skje med personen som feilblandet dosen?

- Det kan jeg ikke si noe om, det vil selvsagt bli undersøkt, og så må man se hva man kan gjøre for å forhindre at det skjer igjen.

Lørdag ettermiddag holdt overlege Trond Flekstad og lederen for sykehusapoteket i Tromsø, Camilla Bjørnstad, en pressekonferanse der de beklaget feildoseringen som ble gjort torsdag. De sa det er for tidlig å si om tenåringene får varige mén av feildoseringen.

Samtidig forteller de at kvinnen som feilblandet dosen er svært lei seg.

- I utgangspunktet er den ansatte veldig lei seg, og hun blir tatt vare på av gode kolleger. Det er meldt videre til Helsetilsynet, så det vil være opp til dem å avgjøre, sa de.